DOKLAD O LIKVIDACI KOTLOVÉHO TĚLESA

Vlastník kotle určeného k likvidaci:
Jméno	Příjmení	
		
Ulice	Číslo popisné                          	Číslo orientační	
			
Obec	PSČ	
		
Typové označení kotle
		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Výrobní číslo kotle		Rok výroby		

Datum ………………………………………  Podpis ………………………………………….

Identifikace subjektu likvidující kotlové těleso (kotel)
Název firmy	IČO	
		
Adresa	PSČ	

Hmotnost kotlového tělesa určeného k likvidaci	
…………………….. kg	

Datum ……………………………   Razítko a podpis …………………………………………